Dokumenty do pobrania

Opis Dokument
Bardzo prosimy o uważne przeczytanie poniższej instrukcji!
W formularzu należy wypełnić WYŁĄCZNIE dane adresowe (imię, nazwisko, PESEL) oraz podpis rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego biorcy pod ZAZNACZONYMI zgodami. Pozostałe pola formularza proszę pozostawić puste! Zostaną wypełnione przez koordynatora ośrodka przeszczepowego.
Prosimy o przesłanie tego formularza mailem (tsk@cm.umk.pl) lub faksem (052 585 4756) oraz POCZTĄ! (wymagany jest oryginał) na poniższy adres:
Oddział Transplantacji Szpiku Kostnego
Szpital Uniwersytecki nr 1 w Bydgoszczy
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz

Data aktualizacji: 2022-05-10
PDF icon POLTRANSPLANT, załącznik nr 2
Formularz dotyczy zarówno biorców posiadających, jak i nieposiadających zgodnego dawcy rodzinnego.
W przypadku tych pierwszych, prosimy także o wypełnienie zgłoszenia 'Dawcy rodzinnego do allo-HSCT'.

Data aktualizacji: 2022-11-12
PDF icon Zgłoszenie biorcy do transplantacji allogenicznej

Data aktualizacji: 2022-11-12
PDF icon Zgłoszenie dawcy rodzinnego do transplantacji allogenicznej

Data aktualizacji: 2022-11-12
PDF icon Zgłoszenie pacjenta do transplantacji autologicznej